1. Introducción

Cuando un paciente cruza la puerta de una sala de emergencias en estado crítico, ningún profesional sanitario se detiene a preguntar si su aseguradora pagará la factura. La obligación moral y legal de tratar precede a cualquier consideración económica: este principio está consagrado en el Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA, 1986) en Estados Unidos y refleja un consenso internacional sobre la primacía de la vida sobre la transacción.1,2 Sin embargo, una vez salvada la vida y emitida la factura, el sistema de pago revela una asimetría profunda: los hospitales —que ya invirtieron recursos humanos, materiales, tecnológicos y de tiempo en la atención— deben esperar semanas o meses para recibir el pago, enfrentar tasas de denegación crecientes, y con frecuencia aceptar reducciones unilaterales del 30 al 50 % sobre servicios irrevocablemente prestados.

Esta tensión entre el imperativo ético de la atención inmediata y la realidad financiera del cobro diferido configura lo que en este artículo denominamos el modelo de financiamiento involuntario: un esquema en el cual el hospital, sin haberlo pactado y sin recibir compensación financiera por ello, asume el papel de prestamista de las aseguradoras durante todo el ciclo de adjudicación del reclamo. La aseguradora, en lugar de pagar puntualmente conforme a un contrato, se beneficia del flujo de caja diferido mientras el hospital paga salarios, insumos y servicios públicos con fondos propios.

El problema no es trivial. Datos recientes de la American Hospital Association indican que los costos administrativos representan más del 40 % del gasto total hospitalario, y que la mayor parte de ese costo proviene de la interacción con aseguradoras.3 Según Kodiak Solutions —cuyo análisis comprende más de 2.300 hospitales y 350.000 médicos— las tasas de denegación inicial subieron al 11,81 % en 2024, mientras que el 50 % de los hospitales mantiene más de USD 100 millones en reclamos no pagados con antigüedad superior a seis meses.4,5

Para los hospitales internacionales —como aquellos que atienden tripulaciones marítimas, cruceristas, expatriados y turistas— el problema se amplifica. Carecen de la protección de las leyes locales Prompt Pay (que en EE. UU. exigen pago en 30 a 60 días con intereses del 12-18 % en caso de mora)6,7, deben adaptarse a múltiples sistemas de codificación y formatos de reclamo, enfrentan barreras lingüísticas y horarios incompatibles, y dependen de la voluntad contractual de aseguradoras extranjeras que pueden imponer ciclos de pago de 90 a 120 días con descuentos arbitrarios sobre servicios ya prestados.

Este artículo persigue tres objetivos. Primero, describir con rigor el ciclo de reclamos médicos y los puntos donde se inserta la fricción contemporánea. Segundo, cuantificar —con datos de fuentes oficiales y científicas— el impacto financiero y administrativo de las prácticas aseguradoras sobre los hospitales. Tercero, formular un marco conceptual que reconozca el rol involuntario de los hospitales como financistas de las aseguradoras, con propuestas concretas dirigidas a tres audiencias: (a) los pacientes, para que comprendan que el hospital que les salvó la vida no es el adversario; (b) las aseguradoras, para que reformen prácticas que están erosionando la viabilidad de la red asistencial; y (c) los reguladores, para que promuevan transparencia y prontitud de pago como derechos exigibles.

2. Metodología

Este trabajo es una revisión narrativa estructurada con enfoque crítico-analítico. Se realizó una búsqueda sistemática de fuentes primarias y secundarias publicadas entre enero de 2014 y abril de 2026, en las siguientes categorías:

Estudios revisados por pares en bases de datos biomédicas y de política sanitaria (PubMed/NCBI-PMC, Health Affairs, ScienceDirect, BMC Health Services Research, INQUIRY).

Informes institucionales de la American Hospital Association (AHA), American Medical Association (AMA), Kaiser Family Foundation (KFF), y Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

Encuestas de la industria del ciclo de ingresos hospitalario: Experian Health State of Claims (2022-2025), Kodiak Solutions Revenue Cycle Benchmarking (2024-2025), Premier Inc. Provider Survey (2024).

Análisis del Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health sobre transparencia de precios y el Hospital Price Transparency Rule de 2021.

Marcos regulatorios: 42 CFR § 447.45 (Timely Claims Payment), EMTALA (42 USC § 1395dd), leyes estatales Prompt Pay (incluyendo Texas Insurance Code §§ 843.338 y 1301.103, NC General Statute § 58-3-225, NY Insurance Law § 3224-a).

Documentos de cuerpos profesionales: American College of Emergency Physicians (ACEP), Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), Declaración de Helsinki.

Se priorizó la triangulación entre fuentes científicas, regulatorias e institucionales para minimizar sesgos. Las cifras presentadas corresponden a los datos más recientes disponibles al momento de la redacción. Cuando los datos provienen de jurisdicciones específicas (principalmente Estados Unidos, por la disponibilidad de información), se discute explícitamente su transferibilidad al contexto internacional, con énfasis en la realidad de hospitales en zonas de tránsito turístico y portuario.

3. El ciclo de reclamos médicos: anatomía de un proceso fragmentado

El procesamiento de reclamos médicos (medical claims processing) es la cadena administrativa que convierte un servicio clínico ya prestado en un pago efectivamente recibido por el hospital. Aunque parece un trámite contable, en la práctica involucra al menos siete etapas críticas, cada una con su propio potencial de retraso, error o denegación.8,9

3.1. Las siete etapas del ciclo

Verificación de elegibilidad y cobertura. Antes incluso de prestar el servicio (cuando es posible), el hospital debe confirmar que la póliza está vigente, que cubre el servicio en cuestión y que no requiere autorización previa. En emergencias, este paso se realiza en paralelo o posterior a la atención.

Documentación clínica y codificación. Cada diagnóstico y procedimiento se traduce a códigos estandarizados (ICD-10-CM para diagnósticos, CPT y HCPCS para procedimientos). El 1 de octubre de 2025 entraron en vigor 614 nuevos códigos ICD-10 conforme a la actualización 2026, lo que ilustra la naturaleza dinámica del sistema.

Generación del reclamo (claim creation). Se ensambla el formulario UB-04 (hospitales) o CMS-1500 (profesionales individuales), con todos los datos del paciente, prestador, servicios, códigos y cargos.

Envío electrónico vía clearinghouse. Una cámara de compensación valida el formato técnico del reclamo y lo enruta al pagador correspondiente.

Adjudicación por el pagador (payer adjudication). La aseguradora revisa elegibilidad, reglas de cobertura, exactitud de codificación, lógica de precios y documentación de soporte. Decide pagar, pagar parcialmente, suspender (pendear) o denegar.

Posteo del pago y conciliación (payment posting). El hospital recibe la remesa electrónica (ERA/835), aplica el pago a las cuentas correspondientes, registra ajustes contractuales y traslada al paciente cualquier saldo restante.

Manejo de denegaciones, apelaciones y seguimiento. Cuando el pago es parcial o nulo, comienza un ciclo —a menudo prolongado— de apelaciones, solicitudes de información adicional (RFI) y, en ocasiones, litigio.

3.2. ¿Dónde se rompe el ciclo?

Cada etapa tiene un punto de falla característico. Sin embargo, los datos contemporáneos muestran tres áreas donde el sistema falla de manera sistemática y costosa: la denegación inicial, el retraso en la adjudicación, y la imposición unilateral de descuentos.

«Los pagadores parecen estar utilizando las denegaciones iniciales para frenar los pagos, aun cuando ulteriormente terminan pagando aproximadamente el 90 % de los reclamos. Aunque finalmente paguen, las denegaciones iniciales le cuestan a los hospitales muchos recursos para revertirlas y desaceleran el flujo de caja.» — Matt Szaflarski, VP Revenue Cycle Intelligence, Kodiak Solutions (2025)

4. Las cifras del problema: evidencia cuantitativa

4.1. Tasas de denegación inicial

La tasa de denegación inicial de reclamos médicos viene aumentando consistentemente: de aproximadamente 10,2 % hace algunos años, a 11,81 % en 2024 según el análisis de Kodiak Solutions sobre más de 2.100 hospitales y 300.000 médicos.4 La encuesta Experian Health State of Claims 2025 documenta una progresión particularmente preocupante: en 2022, 30 % de los proveedores reportaban tasas de denegación ≥10 %; en 2024 esa proporción subió a 38 %; y en 2025 alcanzó 41 %.10,11

Los datos de KFF muestran que los pacientes con seguros privados tienen mayor probabilidad de enfrentar denegaciones que aquellos con cobertura pública: aproximadamente 21 % de los asegurados con planes basados en empleo y 20 % de quienes tienen pólizas del marketplace reportaron denegaciones, frente al 10 % de Medicare y 12 % de Medicaid.12 En el marketplace, algunas aseguradoras como UnitedHealthcare y AvMed denegaron aproximadamente un tercio de los reclamos en red en 2023.12

Tabla 1. Tasas de denegación inicial por tipo de pagador, 2023–2024

4.2. El ciclo de pago: cuánto se demora un reclamo

Aunque los marcos legales en EE. UU. exigen pago en 30 días para reclamos limpios enviados electrónicamente,6,13 la realidad operativa es muy distinta. Según Kodiak Solutions, el tiempo promedio para recibir el pago de la aseguradora bajó marginalmente de 57,4 días en 2024 a 55,2 días en 2025, acompañado de una mejora de 2,3 días en la mediana de días en cuentas por cobrar.5 No obstante, los true accounts receivable days aumentaron 5,2 % interanual en 2024.4

Más alarmante aún: el 50 % de los hospitales y sistemas de salud mantiene más de USD 100 millones en reclamos no pagados con una antigüedad superior a seis meses, y la mitad de los hospitales recupera menos del 50 % de los reclamos inicialmente denegados.14 Esto significa que aun cuando un reclamo termina pagándose, una proporción significativa nunca se cobra completamente, generando lo que la industria llama “revenue leakage” (fuga de ingresos), la cual aumentó aproximadamente 25 % en 2025 frente a 2024.5

Tabla 2. Brecha entre el plazo legal y el plazo real de pago

4.3. La carga administrativa de la facturación

La fricción del sistema de pago se traduce en una carga administrativa enorme. Strata Decision Technology reporta que los costos administrativos representan más del 40 % del gasto total hospitalario.3 Un análisis cross-nacional publicado en Health Affairs encontró que los costos administrativos hospitalarios alcanzan el 25,3 % del gasto hospitalario total en EE. UU., comparado con 19,8 % en los Países Bajos y 15,5 % en Inglaterra.15 Las estimaciones del Center for American Progress sitúan los costos BIR en aproximadamente USD 496 mil millones para 2019 solo en EE. UU., e investigaciones publicadas en BMC Health Services Research concluyen que un sistema de financiamiento simplificado podría ahorrar más de USD 350 mil millones anuales —cerca del 15 % del gasto sanitario.16,17

En cifras concretas, los hospitales gastaron aproximadamente USD 19,7 mil millones en un solo año intentando revertir denegaciones inadecuadas.10 Y entre 2022 y 2023, las denegaciones de atención aumentaron un promedio del 20,2 % en planes comerciales y un sorprendente 55,7 % en Medicare Advantage.3

5. El modelo de financiamiento involuntario: marco conceptual

Lo que la literatura industrial describe como “retraso de pago” o “gestión del ciclo de ingresos” es en realidad, desde una perspectiva económica rigurosa, una transferencia neta de capital de trabajo desde el hospital hacia la aseguradora. Cada día que un reclamo permanece sin pagar es un día en que el hospital ha financiado, sin remuneración alguna, las operaciones del pagador.

5.1. Cuatro mecanismos de financiamiento involuntario

1. Costo de oportunidad del capital inmovilizado. Si un hospital tiene en promedio 55 días de cuentas por cobrar contra una facturación mensual de, por ejemplo, USD 1.000.000, mantiene aproximadamente USD 1.833.000 en capital inmovilizado en cualquier momento dado. A una tasa de oportunidad conservadora del 8 % anual, esto representa un costo financiero implícito de aproximadamente USD 147.000 anuales —que el hospital absorbe sin reembolso.

2. Costos directos de gestión del cobro. El hospital debe mantener equipos dedicados a codificación, presentación de reclamos, manejo de denegaciones, apelaciones, conciliación y litigio. Estos costos —documentados como BIR (billing- and insurance-related)— oscilan entre 6,6 % y 10,8 % de los ingresos hospitalarios.16 El 41 % de los proveedores reporta que sus reclamos son denegados al menos el 10 % de las veces, lo que multiplica los ciclos de retrabajo.11

3. Pérdida real e irrecuperable. Aproximadamente la mitad de los hospitales recupera menos del 50 % de los reclamos inicialmente denegados.14 Esto convierte una porción significativa de la facturación en deuda incobrable, sin que la aseguradora —que en muchos casos cobró religiosamente las primas mensuales— asuma la responsabilidad correspondiente.

4. Descuentos coercitivos post-servicio. Quizás la más controvertida de las prácticas. Las aseguradoras frecuentemente exigen descuentos del 30 % al 50 % sobre servicios ya prestados, argumentando supuestas inconsistencias de codificación, “falta de necesidad médica” retrospectiva, o simplemente apelando al poder de mercado del pagador. Investigaciones del Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health sobre el Hospital Price Transparency Rule documentaron, sorprendentemente, que en el 47 % de los servicios analizados los precios en efectivo (cash prices) que los hospitales fijan para pacientes no asegurados son iguales o inferiores a los precios negociados con aseguradoras—evidencia de que las aseguradoras no siempre están negociando “a la baja” sino, en muchos casos, manteniendo precios artificialmente altos cuyos costos terminan trasladándose a primas y co-pagos del paciente.18

5.2. Una analogía financiera: el hospital como prestamista no remunerado

Imagine que usted le entrega a su panadero el pan ya horneado, y este le pagará en 90 a 120 días, descontando un 30-50 % de la cuenta y reservándose el derecho de no pagarle parte de ella si encuentra alguna inconsistencia administrativa. Ningún panadero aceptaría este modelo. Y, sin embargo, los hospitales lo aceptan diariamente — porque la alternativa sería negarle atención a un paciente cuya vida depende de ello.

El paralelo con el financiamiento comercial es directo. En cualquier industria normal, un proveedor que entrega bienes o servicios y debe esperar 90 a 120 días para cobrar exige —y obtiene— un descuento por pronto pago, una garantía bancaria, o un instrumento financiero (factoring) que lo proteja del riesgo. De hecho, la industria del medical factoring existe precisamente para mitigar este problema: hospitales venden sus cuentas por cobrar con descuento a empresas financieras a cambio de liquidez inmediata.19 La existencia misma de este mercado es la confesión más elocuente de que el sistema actual obliga a los hospitales a operar como prestamistas.

6. La perspectiva del hospital internacional: una asimetría amplificada

Los hospitales internacionales —entendidos como aquellos que atienden de manera regular a pacientes provenientes de otras jurisdicciones (turistas, expatriados, tripulaciones marítimas, pasajeros de cruceros, viajeros corporativos)— enfrentan todas las dificultades descritas, amplificadas por su posición jurisdiccional asimétrica.

6.1. Vacíos legales y contractuales

En Estados Unidos, todos los estados excepto Carolina del Sur tienen leyes Prompt Pay que exigen el pago en plazos de 30, 45 o 60 días, con penalidades por mora que oscilan entre el 12 % y el 18 % anual.6,7 California llegó a multar a una aseguradora con casi USD 3.000.000 por violar estas leyes; Texas exigió a 47 aseguradoras pagar más de USD 36 millones a proveedores más USD 15 millones en multas.6 Sin embargo, estas leyes generalmente no aplican a hospitales fuera del territorio estadounidense, ni a planes auto-asegurados (self-insured) corporativos, ni a las pólizas de viaje y de seguros marítimos privados que constituyen la inmensa mayoría de la cartera de pagadores de un hospital internacional.

6.2. Particularidades de la atención al viajero y al tripulante marítimo

Aproximadamente uno de cada cuatro estadounidenses ha experimentado un problema de salud durante un viaje internacional, según una encuesta de Harris Poll y GeoBlue (2022).20 La mayoría de las pólizas de salud domésticas no cubren atención médica fuera del país de origen, lo que obliga al paciente a depender de seguros de viaje, seguros médicos internacionales (IMG, GeoBlue, Generali, Allianz, Trident), o de la cobertura limitada otorgada por operadores turísticos y líneas de cruceros.

Las características operativas que diferencian al hospital internacional son:

Dependencia de pagadores extranjeros sin marco legal local exigible. El hospital factura, pero la jurisdicción de cobro es la del pagador, no la del prestador.

Múltiples sistemas de codificación y formularios. Cada aseguradora exige su propio formato; con los 614 nuevos códigos ICD-10 que entraron en vigor el 1 de octubre de 2025, el riesgo de denegación por “codificación obsoleta” se multiplica.

Diferencias horarias y barreras lingüísticas. La autorización previa, que muchas aseguradoras exigen incluso en emergencias dentro de las 24-48 horas, debe gestionarse con un pagador que puede estar a 6-12 horas de distancia y operar en un idioma distinto.

Pacientes en tránsito sin posibilidad de seguimiento. Cuando el paciente abandona el país (alta hospitalaria, repatriación, regreso al barco), la posibilidad de obtener firmas, consentimientos adicionales o documentación complementaria desaparece, y la aseguradora suele aprovechar este vacío para denegar.

Exigencia frecuente de descuentos del 30-50 %. En muchos casos, la aseguradora extranjera condiciona el pago a la aceptación de un descuento sobre servicios ya prestados, bajo amenaza implícita de litigio prolongado o no pago.

Imposibilidad práctica de litigar transfronterizamente. El costo y la complejidad de demandar a una aseguradora en otro país hacen que el hospital, en la práctica, deba aceptar lo que le ofrezcan.

6.3. La paradoja del puerto de referencia

Los hospitales internacionales que se posicionan como reference port hospitals —centros con capacidad para atender emergencias complejas en zonas turísticas, portuarias o marítimas— enfrentan una paradoja singular. Su valor para los pacientes es máximo precisamente cuando estos no pueden elegir: en el momento de la emergencia, en una isla, o en alta mar. La aseguradora, sabiendo que el hospital ya prestó el servicio y que el paciente ya regresó a su jurisdicción, opera desde una posición de poder asimétrico.

Esta es la naturaleza ética del problema: el momento de mayor valor clínico para el paciente coincide con el momento de menor poder negociador para el hospital. La emergencia genera la prestación; la prestación genera la deuda; la deuda enfrenta un proceso de adjudicación diseñado, en la práctica, para minimizar el pago. El hospital salva la vida; la aseguradora intenta minimizar el costo de esa vida.

7. La dimensión ética: cuando el costo se enfrenta a la vida

El conflicto descrito no es solo financiero ni operativo: es profundamente ético. La medicina de emergencia, según los principios de la American College of Emergency Physicians (ACEP) y los marcos consagrados en EMTALA y en la doctrina del “duty to rescue” (deber de rescate), establece que la atención inmediata a quien la necesita es una obligación que precede a cualquier consideración financiera.1,2,21

El principio de justicia distributiva, formulado por Rawls22 y aplicado en la bioética contemporánea, sostiene que las personas con mayores niveles de necesidad deben recibir mayores servicios sanitarios cuando ello no causa daño directo a otros con menor necesidad.21 Este principio entra en colisión directa con un modelo de pagador que prioriza la contención de costos por encima de la integridad financiera del prestador que ejecutó el rescate.

Como han argumentado Iserson, Paxton, Martin y Marcolini en Emergency Physicians’ Ethical Issues with Hospital Business Models (2024),23 la priorización del lucro sobre la atención compromete los principios fundamentales de beneficencia y no-maleficencia. Cuando una aseguradora exige descuentos retroactivos sobre un tratamiento que ya salvó una vida, no está negociando un precio: está cuestionando, ex post, el valor del servicio que permitió que su asegurado siguiera vivo.

La pregunta ética central es: ¿cuál es el “precio justo” de mantener vivo a un ser humano? ¿Y quién tiene la legitimidad moral para imponer ese precio retroactivamente, cuando ya se decidió —correctamente, conforme a la lex artis— intervenir para salvar la vida?

El sistema actual genera un mensaje implícito y peligroso: que el costo de una vida es negociable después de salvada. Esto no solo es éticamente insostenible; es operativamente destructivo, porque erosiona la disposición de los hospitales —especialmente los pequeños hospitales internacionales y los centros de zonas remotas— a invertir en capacidades de emergencia que el sistema necesita pero no remunera adecuadamente.

8. Propuestas para un modelo equitativo

La crítica al sistema actual debe acompañarse de propuestas constructivas dirigidas a las tres audiencias principales: pacientes, aseguradoras y reguladores.

8.1. Para los pacientes: comprender que el hospital no es el adversario

El paciente que recibe una factura abultada o un copago elevado tiende, comprensiblemente, a culpar al hospital. Sin embargo, los datos muestran que en el 47 % de los servicios analizados los precios en efectivo del hospital son iguales o inferiores a los negociados con la aseguradora.18 El paciente debe entender que:

Los hospitales operan con márgenes muy ajustados, y la mayoría de su facturación queda atrapada en ciclos de adjudicación que ellos no controlan.

Los costos administrativos asociados a tratar con aseguradoras —no a la atención clínica— representan más del 40 % del gasto hospitalario total. Cada denegación inadecuada se traduce, eventualmente, en primas más altas para todos.

Las primas que el paciente paga durante años son recolectadas por la aseguradora; la primera obligación de cumplir con esa cobertura cuando llega la emergencia es de la aseguradora, no del hospital.

Cuando un hospital exige el copago, está cobrando lo que la aseguradora delegó a cargo del paciente. Cuando exige el saldo no cubierto, está cobrando lo que la aseguradora denegó —no lo que el hospital “quiso cobrar de más”.

8.1.1. El mito de la prima individual: por qué pagar una factura hospitalaria no aumenta su seguro

Una preocupación frecuente entre pacientes estadounidenses atendidos en hospitales internacionales es: “si mi aseguradora paga esta cuenta de Roatán, el próximo año me subirán la prima.” Esta percepción es comprensible —los pacientes asocian “usar el seguro” con “costar más al año siguiente” por analogía con el seguro de auto—, pero es técnicamente incorrecta en el contexto del seguro médico estadounidense post-2014. La evidencia regulatoria y actuarial es clara.

Desde la entrada en vigor del Affordable Care Act (ACA) el 1 de enero de 2014, las aseguradoras de salud en los mercados individual y de grupos pequeños están legalmente obligadas a usar modified community rating (calificación comunitaria modificada) para fijar primas.25 Bajo esta regla, codificada en 45 CFR Part 147 (Market Rules and Rate Review Final Rule), las primas solo pueden variar por cuatro factores: (a) edad del asegurado —dentro de una proporción máxima de 3:1 entre el adulto más joven y el más viejo—; (b) ubicación geográfica; (c) tamaño familiar; y (d) consumo de tabaco —dentro de una proporción máxima de 1.5:1—.26

Lo que la ley explícitamente prohíbe considerar al fijar primas individuales incluye: el historial médico del asegurado, la presencia de condiciones preexistentes, el género, la ocupación, y —de forma directamente relevante para esta discusión— el historial individual de reclamos del asegurado. El uso de health status o claims experience para variar primas individuales fue derogado expresamente por el ACA.27 La práctica anterior —denominada experience rating— solo persiste actualmente en pólizas de empleadores de gran tamaño (>50-101 empleados según el estado), pero incluso ahí la HIPAA prohíbe singularizar a empleados individuales con sobreprecios basados en su historial médico personal.28

Esto significa que cuando un paciente con un plan ACA-compliant —incluyendo planes individuales del marketplace, planes de grupos pequeños, o cualquier póliza individual vendida fuera del marketplace que cumpla con el ACA— recibe atención en cualquier proveedor médico (hospital, sala de emergencias, clínica especializada) y su aseguradora paga el reclamo, ese pago no puede legalmente trasladarse a un aumento de prima individual del asegurado en el siguiente período de inscripción. El reclamo entra al pool agregado de la aseguradora y, junto con todos los demás reclamos de todos los asegurados de esa misma área geográfica y rango etario, contribuye al cálculo de la prima promedio comunitaria del año siguiente. Pero el efecto del reclamo individual sobre la prima individual del paciente es estructuralmente cero.

El concepto técnico subyacente es la mancomunación de riesgo (risk pooling): las primas se calculan a partir del costo agregado esperado de atención de toda la población asegurada en una región geográfica determinada, no a partir del comportamiento de utilización de un asegurado particular.29 Es la lógica opuesta al seguro de auto, donde un accidente individual sí impacta directamente la prima del conductor responsable. En seguro médico ACA-compliant, esa relación causal directa fue eliminada por diseño regulatorio.

Existen dos excepciones que el paciente debe conocer, sin embargo: (1) Pólizas de viaje internacional y planes médicos suplementarios (travel insurance, short-term limited duration plans, planes catastróficos no-ACA) no están sujetos a las reglas de community rating del ACA y pueden, en teoría, considerar historial individual de reclamos al renovar pólizas anuales.30 (2) Planes auto-asegurados de empleadores grandes (self-funded plans regulados por ERISA) usan experience rating a nivel del grupo —no del individuo—, lo que significa que el costo agregado de los reclamos del grupo afecta la prima que paga el empleador, pero las contribuciones individuales del empleado siguen prohibidas de ser ajustadas por su uso personal del seguro.

El mensaje práctico para el paciente es directo: si usted tiene un plan de seguro médico ACA-compliant —que es el caso de la inmensa mayoría de los seguros individuales y de grupos pequeños vendidos en EE. UU. desde 2014— pagar una factura legítima de un proveedor de servicios médicos (hospital, sala de emergencias, clínica especializada) no le subirá su prima personal el próximo año. La prima del próximo año dependerá de su edad, su zona geográfica, su consumo de tabaco, y del comportamiento agregado del pool al que pertenece, no de su uso individual del seguro durante este año.

8.2. Para las aseguradoras: reformar prácticas que socavan la red asistencial

Las aseguradoras tienen un interés legítimo en controlar costos y verificar la necesidad médica. Pero las prácticas contemporáneas han ido más allá del control y han entrado en territorio de transferencia de riesgo. Las recomendaciones —respaldadas por la AHA, la AMA y múltiples cuerpos profesionales3,24— incluyen:

Adoptar plazos de pago contractuales explícitos de 30 días para reclamos limpios, con penalidades de interés equivalentes a las leyes Prompt Pay (12-18 % anual) en cualquier jurisdicción donde la aseguradora haga negocios.

Reducir las denegaciones por solicitud de información (RFI). El aumento del 9 % en denegaciones por RFI entre 2022 y 2024 sugiere que se está utilizando la solicitud de información como mecanismo de demora más que de verificación legítima.

Eliminar la exigencia de descuentos retroactivos sobre servicios ya prestados. Cualquier disputa de codificación o necesidad médica debe resolverse mediante mecanismos de revisión transparentes, no mediante presión negociadora unilateral.

Estandarizar formatos de reclamo internacionales. La proliferación de formatos por aseguradora multiplica artificialmente las tasas de error y denegación, y constituye una forma de barrera no arancelaria al pago.

Publicar tasas de denegación, tiempos medios de pago y razones de denegación. La regla de 2026 que requiere reporte público de métricas de denegación de los pagadores es un paso en la dirección correcta y debe extenderse al ámbito internacional.

Reconocer la “urgencia internacional” como categoría especial. En atención a tripulantes marítimos, pasajeros de cruceros y turistas, los protocolos de autorización previa deben ser flexibilizados o suspendidos cuando hay riesgo vital documentado.

8.3. Para los reguladores y organismos internacionales

Promover marcos regulatorios bilaterales y multilaterales que reconozcan la obligación de las aseguradoras de pagar a hospitales transfronterizos en plazos comparables a los exigidos en sus jurisdicciones de origen.

Establecer mecanismos de arbitraje internacional acelerado para disputas de pago entre aseguradoras de un país y hospitales de otro, evitando que la asimetría jurisdiccional se traduzca en impunidad efectiva.

Apoyar la transparencia de precios bilateral —no solo del hospital al paciente, sino también de la aseguradora hacia el hospital, incluyendo los criterios algorítmicos utilizados para denegar reclamos.

Integrar la atención de emergencia internacional dentro de los marcos del Reglamento Sanitario Internacional (OMS, 2005) y de los acuerdos de la Organización Mundial del Turismo (OMT/UNWTO), reconociendo que la red de hospitales internacionales constituye infraestructura crítica de salud global.

8.4. Para los hospitales: profesionalización del ciclo de ingresos

Implementar verificación electrónica de elegibilidad y autorización previa al ingreso siempre que sea posible.

Establecer protocolos de documentación clínica robustos que sostengan la necesidad médica con evidencia detallada (signos vitales seriados, evolución, diagnósticos diferenciales descartados, criterios de hospitalización, planes terapéuticos justificados).

Negociar contratos directos (Letters of Agreement) con líneas de cruceros, operadores turísticos, aseguradoras de viaje y empresas de patient advocacy internacional, fijando plazos de pago, descuentos negociados ex ante (no impuestos ex post), y mecanismos de resolución de disputas.

Profesionalizar la gestión de denegaciones con equipos dedicados a apelaciones basadas en evidencia, con tasas documentadas de reversión que pueden alcanzar el 60-80 % cuando se gestionan adecuadamente.

Adoptar herramientas de inteligencia artificial y automatización para predecir denegaciones, validar codificación previa al envío y priorizar reclamos en riesgo, dado que el 69 % de los proveedores que han adoptado IA reportan reducción de denegaciones.

Aliarse con socios especializados de billing internacional y patient advocacy (como Passage Health International y similares) capaces de navegar la complejidad multi-pagador y multi-jurisdicción.

9. Conclusiones

El procesamiento de reclamos médicos —tal como opera hoy— ha dejado de ser un proceso administrativo neutral para convertirse en un mecanismo de transferencia silenciosa de capital de trabajo desde los hospitales hacia las aseguradoras. Los datos cuantitativos disponibles (tasas de denegación inicial cercanas al 12 %; ciclos de pago de 55 días o más; USD 19,7 mil millones gastados por hospitales en revertir denegaciones; costos administrativos superiores al 40 % del gasto operativo) describen un sistema en el cual el hospital actúa como financista involuntario.

Esta realidad se amplifica en los hospitales internacionales, donde la ausencia de marcos legales locales exigibles, la dependencia de pagadores extranjeros, la complejidad multi-jurisdiccional y la imposibilidad práctica de litigar transfronterizamente convierten al hospital en parte particularmente vulnerable. Los ciclos de pago de 90 a 120 días y las exigencias frecuentes de descuentos del 30-50 % sobre servicios ya prestados configuran una asimetría operativa que pone en riesgo la sostenibilidad de la red de atención al viajero y al tripulante marítimo —una red que, paradójicamente, es valorada por gobiernos, líneas de cruceros y operadores turísticos precisamente por su capacidad de respuesta inmediata.

El argumento central de este artículo es que el modelo actual no es éticamente sostenible ni económicamente justo. Se requiere un nuevo pacto entre pacientes, aseguradoras, hospitales y reguladores, basado en cuatro principios: (1) el pago puntual es una obligación contractual, no una concesión; (2) los descuentos coercitivos sobre servicios ya prestados son éticamente indefendibles; (3) la transparencia debe ser bidireccional —del hospital al paciente, y de la aseguradora al hospital y al regulador; (4) la red asistencial internacional es infraestructura crítica de salud global y merece marcos regulatorios proporcionales a su importancia.

Los hospitales —en particular los hospitales internacionales en zonas turísticas, portuarias y marítimas— no son los enemigos del paciente. Son, casi siempre, su última frontera de defensa cuando lo inesperado ocurre lejos de casa. Pedirles que asuman además, sin compensación, el rol de financistas de las aseguradoras es pedirles que sostengan una arquitectura que termina por colapsar sobre el propio paciente: en menor disponibilidad de servicios, en mayor cierre de hospitales, en menor inversión en capacidades de emergencia.

El llamado de este artículo es, en última instancia, simple: que las aseguradoras paguen lo que el contrato dice, en el plazo que el contrato dice, por los servicios que efectivamente se prestaron de buena fe. Y que los pacientes —los verdaderos beneficiarios de toda esta cadena— comprendan que cuando un hospital los atendió en su momento de mayor vulnerabilidad, ese hospital se merece, como mínimo, ser pagado a tiempo y por completo.

Una vida humana, en efecto, no tiene precio. Pero el cuidado que la salva sí tiene un costo, y ese costo —prestado de buena fe por profesionales que cumplieron con su deber ético y legal— debe ser honrado de buena fe por quienes recibieron las primas para ese fin exacto.

Declaraciones

Conflictos de interés. El autor es Director Ejecutivo y Director Médico de Centurion Healthcare International (que opera Hospital Wood Medical Center y The Maritime Clinic by Centurion en Roatán, Honduras), red asistencial que actúa como referencia portuaria para líneas de cruceros y proveedora de servicios PEME para tripulaciones marítimas. Esta posición institucional informa la perspectiva del manuscrito y se declara expresamente.

Financiamiento. Ninguno.

Contribución del autor. El autor es responsable de la concepción, redacción, análisis y revisión final del manuscrito.

Aprobación ética. No aplica. Se trata de una revisión narrativa basada en literatura publicada y datos agregados, sin intervención sobre pacientes ni acceso a datos individuales identificables.

Referencias

1. American College of Emergency Physicians (ACEP). Code of Ethics for Emergency Physicians. ACEP Policy Statements; 2023. Disponible en: https://www.acep.org
2. Social Security Act § 1867 (42 USC § 1395dd). Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA). U.S. Government, 1986.
3. American Hospital Association (AHA). Skyrocketing Hospital Administrative Costs, Burdensome Commercial Insurer Policies Are Impacting Patient Care. Reports & Analyses; September 10, 2024. https://www.aha.org/guidesreports
4. Kodiak Solutions. Rate of initial denials of medical insurance claims continued to rise in 2024. Business Wire; May 21, 2025.
5. Kodiak Solutions / Fierce Healthcare. Despite better cash flow, providers missed out on more revenue in 2025 due to increased payer denials. March 2026.
6. American Psychological Association (APA) Practice Directorate. A Matter of Law: Prompt Pay Laws. APA Services; revised 2023.
7. New York Insurance Law § 3224-a (Prompt Pay Law); Texas Insurance Code §§ 843.338 & 1301.103; North Carolina General Statute § 58-3-225; Title 42 CFR § 447.45 (Timely Claims Payment).
8. Artsyl Technologies. Healthcare Claims Processing: Workflow, Systems, Steps. Industry Resource; 2026.
9. MediBill RCM. Medical Claims Processing: A Comprehensive Guide. 2025.
10. Aptarro. 50+ US Healthcare Denial Rates & Reimbursement Statistics for 2026. https://www.aptarro.com
11. Experian Health. State of Claims 2025: The denial problem (and is AI the answer?). Annual Survey Report; September 22, 2025.
12. Kaiser Family Foundation (KFF). Claim denials by payer type — analysis of HealthCare.gov marketplace data. KFF Brief; 2024.
13. Texas Department of Insurance. Prompt Pay FAQ for providers and insurers. https://www.tdi.texas.gov/hprovider
14. Inovalon. What AR in Medical Billing Means and How It Affects Cash Flow. Industry Brief; 2025.
15. Himmelstein DU, Jun M, Busse R, et al. A Comparison Of Hospital Administrative Costs In Eight Nations: US Costs Exceed All Others By Far. Health Affairs. 2014;33(9):1586-1594.
16. Jiwani A, Himmelstein D, Woolhandler S, Kahn JG. Billing and insurance-related administrative costs in United States’ health care: synthesis of micro-costing evidence. BMC Health Services Research. 2014;14:556.
17. Berenson RA, Burton RA, McGrath M. The Role Of Administrative Waste In Excess US Health Spending. Health Affairs Research Brief; October 2022.
18. Wang Y, Meiselbach MK, Cox J, Anderson G, Bai G. The Relationships Among Cash Prices, Negotiated Rates, and Chargemaster Prices for Shoppable Hospital Services. Health Affairs. 2023;42(4):505-513.
19. Commercial Capital LLC / 1st Commercial Credit. Financing a Hospital with Cash Flow Problems: Medical Receivables Factoring. Industry brief; 2024.
20. Harris Poll & GeoBlue. International Travel Health Survey. Cited in Consumer Reports: Avoid Big Medical Bills When Traveling Abroad. June 2024.
21. U.S. National Library of Medicine — National Center for Biotechnology Information. Patient Rights and Ethics. StatPearls; updated 2024.
22. Rawls J. A Theory of Justice. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1971.
23. Iserson KV, Paxton JH, Martin DR, Marcolini E. Emergency Physicians’ Ethical Issues with Hospital Business Models. Journal of Emergency Medicine. 2024.
24. American Medical Association (AMA). Securing Correct Claims Payment from Health Plans: Tools and Resources. https://www.ama-assn.org/practice-management/claims-processing
25. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Market Rating Reforms — Final Rule. 45 CFR Part 147 (Market Rules and Rate Review). Disponible en: https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/market-rating-reforms
26. Public Law 111-148. Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), Section 2701: Fair Health Insurance Premiums. United States Code Title 42, § 300gg. 23 de marzo de 2010.
27. Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA), Public Law 104-191. Provisions on prohibition of discrimination based on health factors in group health plans. United States Code Title 29, § 1182.
28. Kaiser Family Foundation (KFF). How ACA Marketplace Premiums Are Calculated: Modified Community Rating Explained. KFF Health Policy Brief; 2024. Disponible en: https://www.kff.org
29. Cebul RD, Rebitzer JB, Taylor LJ, Votruba ME. Unhealthy Insurance Markets: Search Frictions and the Cost and Quality of Health Insurance. American Economic Review. 2011;101(5):1842-1871.
30. U.S. Government Accountability Office (GAO). Private Health Insurance: Premiums and Insurer Participation in the Individual Market. GAO Report; 2024. Disponible en: https://www.gao.gov

1. Introduction

When a patient walks through the door of an emergency department in critical condition, no health professional pauses to ask whether their insurance will pay the bill. The moral and legal obligation to treat precedes any economic consideration: this principle is enshrined in the Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA, 1986) in the United States and reflects an international consensus on the primacy of life over transaction.1,2 However, once life is saved and the bill is issued, the payment system reveals a profound asymmetry: hospitals — having already committed human, material, technological, and time resources to care — must wait weeks or months to receive payment, face rising denial rates, and frequently accept unilateral 30 to 50% reductions on services that have already been irrevocably delivered.

This tension between the ethical imperative of immediate care and the financial reality of deferred collection configures what this article calls the involuntary financing model: a scheme in which the hospital, without having agreed to it and without receiving any financial compensation for it, takes on the role of lender to the insurer throughout the entire claim adjudication cycle. The insurer, instead of paying promptly under contract, benefits from deferred cash flow while the hospital pays salaries, supplies, and utilities from its own funds.

The problem is not trivial. Recent data from the American Hospital Association indicate that administrative costs account for more than 40% of total hospital expenditures, and that most of that cost arises from interaction with insurers.3 According to Kodiak Solutions — whose analysis covers more than 2,300 hospitals and 350,000 physicians — initial denial rates rose to 11.81% in 2024, while half of hospitals carry more than USD 100 million in unpaid claims aged over six months.4,5

For international hospitals — those caring for maritime crews, cruise passengers, expatriates, and tourists — the problem is amplified. They lack the protection of local Prompt Pay laws (which in the U.S. require payment within 30 to 60 days, with default interest of 12–18%),6,7 must adapt to multiple coding systems and claim formats, face language and time-zone barriers, and depend on the contractual goodwill of foreign insurers who can impose payment cycles of 90 to 120 days with arbitrary discounts on services already rendered.

This article pursues three objectives. First, to rigorously describe the medical claims cycle and the points where contemporary friction is inserted. Second, to quantify — using official and scientific sources — the financial and administrative impact of insurer practices on hospitals. Third, to formulate a conceptual framework that recognizes the involuntary role of hospitals as financiers of insurers, with concrete proposals directed at three audiences: (a) patients, so they understand that the hospital that saved their life is not the adversary; (b) insurers, so they reform practices that are eroding the viability of the care network; and (c) regulators, so they promote transparency and prompt payment as enforceable rights.

2. Methods

This work is a structured narrative review with a critical-analytical approach. A systematic search of primary and secondary sources published between January 2014 and April 2026 was conducted, in the following categories:

Peer-reviewed studies in biomedical and health policy databases (PubMed/NCBI-PMC, Health Affairs, ScienceDirect, BMC Health Services Research, INQUIRY).

Institutional reports of the American Hospital Association (AHA), American Medical Association (AMA), Kaiser Family Foundation (KFF), and Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

Hospital revenue-cycle industry surveys: Experian Health State of Claims (2022–2025), Kodiak Solutions Revenue Cycle Benchmarking (2024–2025), Premier Inc. Provider Survey (2024).

Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health analyses on price transparency and the 2021 Hospital Price Transparency Rule.

Regulatory frameworks: 42 CFR § 447.45 (Timely Claims Payment), EMTALA (42 USC § 1395dd), state Prompt Pay laws (including Texas Insurance Code §§ 843.338 and 1301.103, NC General Statute § 58-3-225, NY Insurance Law § 3224-a).

Documents from professional bodies: American College of Emergency Physicians (ACEP), Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), Declaration of Helsinki.

Triangulation among scientific, regulatory, and institutional sources was prioritized to minimize bias. The figures presented correspond to the most recent data available at the time of writing. When data come from specific jurisdictions (primarily the United States, due to data availability), their transferability to the international context is explicitly discussed, with emphasis on the reality of hospitals located in tourist and port transit zones.

3. The medical claims cycle: anatomy of a fragmented process

Medical claims processing is the administrative chain that converts a clinical service already rendered into a payment effectively received by the hospital. Although it appears to be an accounting formality, in practice it involves at least seven critical stages, each with its own potential for delay, error, or denial.8,9

3.1. The seven stages of the cycle

Eligibility and coverage verification. Before delivering the service (when possible), the hospital must confirm that the policy is active, that it covers the service in question, and that no prior authorization is required. In emergencies, this step is performed in parallel with or after care.

Clinical documentation and coding. Each diagnosis and procedure is translated into standardized codes (ICD-10-CM for diagnoses, CPT and HCPCS for procedures). On October 1, 2025, 614 new ICD-10 codes took effect under the 2026 update, illustrating the dynamic nature of the system.

Claim creation. The UB-04 (hospitals) or CMS-1500 (individual professionals) form is assembled with all patient, provider, service, code, and charge data.

Electronic submission via clearinghouse. A clearinghouse validates the technical format of the claim and routes it to the corresponding payer.

Payer adjudication. The insurer reviews eligibility, coverage rules, coding accuracy, pricing logic, and supporting documentation. It then decides to pay, partially pay, pend, or deny.

Payment posting and reconciliation. The hospital receives the electronic remittance (ERA/835), applies the payment to the corresponding accounts, records contractual adjustments, and forwards any remaining balance to the patient.

Denial management, appeals, and follow-up. When payment is partial or null, an often-protracted cycle of appeals, requests for information (RFI), and occasionally litigation begins.

3.2. Where does the cycle break?

Each stage has a characteristic failure point. However, contemporary data show three areas where the system fails systematically and expensively: initial denial, adjudication delay, and the unilateral imposition of discounts.

“Payors appear to be using initial denials to slow payments, even though they ultimately pay approximately 90% of claims. Even if the claims are ultimately paid, initial denials still cost hospitals a lot of resources to overturn, and they also slow cash flow.” — Matt Szaflarski, VP Revenue Cycle Intelligence, Kodiak Solutions (2025)

4. The numbers behind the problem: quantitative evidence

4.1. Initial denial rates

The initial medical-claim denial rate has been rising consistently: from approximately 10.2% a few years ago to 11.81% in 2024 according to Kodiak Solutions’ analysis of more than 2,100 hospitals and 300,000 physicians.4 The Experian Health State of Claims 2025 survey documents a particularly worrying progression: in 2022, 30% of providers reported denial rates ≥10%; by 2024 that proportion had risen to 38%; and in 2025 it reached 41%.10,11

KFF data show that patients with private insurance are more likely to face denials than those with public coverage: approximately 21% of insureds with employer-based plans and 20% of those with marketplace policies reported denials, compared with 10% in Medicare and 12% in Medicaid.12 In the marketplace, some carriers such as UnitedHealthcare and AvMed denied roughly one-third of in-network claims in 2023.12

Table 1. Initial denial rates by payer type, 2023–2024

4.2. The payment cycle: how long does a claim take

Although U.S. legal frameworks require payment within 30 days for clean electronic claims,6,13 operational reality is very different. According to Kodiak Solutions, the average time to receive insurance payment fell marginally from 57.4 days in 2024 to 55.2 days in 2025, along with a 2.3-day improvement in the median accounts-receivable days.5 However, true accounts receivable days increased 5.2% year over year in 2024.4

Even more alarming: 50% of hospitals and health systems carry more than USD 100 million in unpaid claims aged over six months, and half of hospitals recover less than 50% of initially denied claims.14 This means that even when a claim is eventually paid, a significant proportion is never collected in full, generating what the industry calls “revenue leakage,” which rose by approximately 25% in 2025 compared with 2024.5

Table 2. Gap between legal and actual payment timelines

4.3. The administrative burden of billing

The friction of the payment system translates into an enormous administrative burden. Strata Decision Technology reports that administrative costs account for more than 40% of total hospital spending.3 A cross-national analysis published in Health Affairs found that hospital administrative costs reach 25.3% of total hospital expenditure in the U.S., compared with 19.8% in the Netherlands and 15.5% in England.15 Center for American Progress estimates place BIR costs at approximately USD 496 billion for 2019 in the U.S. alone, and research published in BMC Health Services Research concludes that a simplified financing system could save more than USD 350 billion annually — close to 15% of total health spending.16,17

In concrete terms, hospitals spent approximately USD 19.7 billion in a single year attempting to overturn inappropriate denials.10 And between 2022 and 2023, care denials increased an average of 20.2% in commercial plans and a striking 55.7% in Medicare Advantage.3

5. The involuntary financing model: conceptual framework

What the industry literature describes as “payment delay” or “revenue cycle management” is, from a rigorous economic perspective, a net transfer of working capital from the hospital to the insurer. Every day a claim remains unpaid is a day in which the hospital has financed, without compensation, the operations of the payer.

5.1. Four mechanisms of involuntary financing

1. Opportunity cost of immobilized capital. If a hospital averages 55 days of accounts receivable against monthly billing of, for example, USD 1,000,000, it carries approximately USD 1,833,000 in immobilized capital at any given moment. At a conservative opportunity rate of 8% per year, this represents an implicit financial cost of approximately USD 147,000 annually — absorbed by the hospital without reimbursement.

2. Direct collection-management costs. The hospital must maintain teams dedicated to coding, claim submission, denial management, appeals, reconciliation, and litigation. These costs — documented as BIR (billing- and insurance-related) — range from 6.6% to 10.8% of hospital revenue.16 Forty-one percent of providers report that their claims are denied at least 10% of the time, multiplying rework cycles.11

3. Real and unrecoverable loss. Approximately half of hospitals recover less than 50% of initially denied claims.14 This converts a significant portion of billing into uncollectible debt, while the insurer — which in many cases collected monthly premiums religiously — does not bear the corresponding responsibility.

4. Coercive post-service discounts. Perhaps the most controversial of the practices. Insurers frequently demand discounts of 30% to 50% on services already rendered, citing alleged coding inconsistencies, retrospective “lack of medical necessity,” or simply leveraging payer market power. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health research on the Hospital Price Transparency Rule documented, surprisingly, that for 47% of services analyzed the cash prices hospitals set for uninsured patients are equal to or lower than the prices negotiated with insurers — evidence that insurers are not always negotiating downward, but in many cases keeping prices artificially high, with the cost ultimately passed through to premiums and patient out-of-pocket payments.18

5.2. A financial analogy: the hospital as an unpaid lender

Imagine handing your baker the bread you have already baked, and being told that payment will arrive in 90 to 120 days, with a 30–50% discount applied to the bill, and the right reserved not to pay part of it if any administrative inconsistency is found. No baker would accept this model. And yet hospitals accept it daily — because the alternative would be to deny care to a patient whose life depends on it.

The parallel with commercial financing is direct. In any normal industry, a supplier who delivers goods or services and must wait 90 to 120 days for payment demands — and obtains — a prompt-payment discount, a bank guarantee, or a financial instrument (factoring) to mitigate risk. Indeed, the medical factoring industry exists precisely to mitigate this problem: hospitals sell their accounts receivable at a discount to financial firms in exchange for immediate liquidity.19 The very existence of this market is the most eloquent confession that the current system forces hospitals to operate as lenders.

6. The international hospital perspective: an amplified asymmetry

International hospitals — those that regularly care for patients from other jurisdictions (tourists, expatriates, maritime crews, cruise passengers, corporate travelers) — face all the difficulties described, amplified by their asymmetric jurisdictional position.

6.1. Legal and contractual gaps

In the United States, every state except South Carolina has Prompt Pay laws requiring payment within 30, 45, or 60 days, with default penalties ranging from 12% to 18% per year.6,7 California once fined an insurer nearly USD 3,000,000 for violating these laws; Texas required 47 insurers to pay more than USD 36 million to providers, plus USD 15 million in fines.6 However, these laws generally do not apply to hospitals outside U.S. territory, to corporate self-insured plans, or to private travel and maritime insurance policies — which constitute the vast majority of an international hospital’s payer mix.

6.2. Particularities of care for travelers and maritime crews

Approximately one in four Americans has experienced a health problem while traveling internationally, according to a Harris Poll and GeoBlue survey (2022).20 Most domestic health policies do not cover medical care outside the country of origin, forcing the patient to rely on travel insurance, international medical insurance (IMG, GeoBlue, Generali, Allianz, Trident), or the limited coverage offered by tour operators and cruise lines.

The operational characteristics that distinguish the international hospital include:

Dependence on foreign payers without enforceable local law. The hospital invoices, but the collection jurisdiction is the payer’s, not the provider’s.

Multiple coding systems and forms. Each insurer demands its own format; with the 614 new ICD-10 codes that took effect on October 1, 2025, the risk of denial for “outdated coding” multiplies.

Time-zone differences and language barriers. Prior authorization, which many insurers require even in emergencies within 24–48 hours, must be managed with a payer that may be 6–12 hours away and operating in a different language.

Patients in transit with no possibility of follow-up. When the patient leaves the country (hospital discharge, repatriation, return to ship), the possibility of obtaining additional signatures, consents, or supplementary documentation disappears, and the insurer often exploits this gap to deny.

Frequent demand for 30–50% discounts. In many cases, the foreign insurer conditions payment on acceptance of a discount on services already rendered, under implicit threat of prolonged litigation or non-payment.

Practical impossibility of cross-border litigation. The cost and complexity of suing an insurer in another country mean that, in practice, the hospital must accept whatever is offered.

6.3. The reference-port paradox

International hospitals that position themselves as reference port hospitals — centers capable of attending complex emergencies in tourist, port, and maritime areas — face a singular paradox. Their value to patients is highest precisely when those patients cannot choose: at the moment of emergency, on an island, or at sea. The insurer, knowing that the hospital has already rendered the service and that the patient has already returned to its jurisdiction, operates from a position of asymmetric power.

This is the ethical nature of the problem: the moment of greatest clinical value to the patient coincides with the moment of least bargaining power for the hospital. The emergency generates the service; the service generates the debt; the debt confronts an adjudication process designed, in practice, to minimize payment. The hospital saves the life; the insurer attempts to minimize the cost of that life.

7. The ethical dimension: when cost confronts life

The conflict described is not merely financial or operational: it is profoundly ethical. Emergency medicine, according to the principles of the American College of Emergency Physicians (ACEP) and the frameworks enshrined in EMTALA and in the duty-to-rescue doctrine, holds that immediate care for those who need it is an obligation that precedes any financial consideration.1,2,21

The principle of distributive justice, formulated by Rawls22 and applied in contemporary bioethics, holds that persons with greater levels of need should receive greater health services when this causes no direct harm to others with lesser need.21 This principle directly collides with a payer model that prioritizes cost containment over the financial integrity of the provider that performed the rescue.

As Iserson, Paxton, Martin, and Marcolini argue in Emergency Physicians’ Ethical Issues with Hospital Business Models (2024),23 the prioritization of profit over care compromises fundamental principles of beneficence and non-maleficence. When an insurer demands retroactive discounts on a treatment that has already saved a life, it is not negotiating a price: it is questioning, ex post, the value of the service that allowed its insured to remain alive.

The central ethical question is: what is the “fair price” of keeping a human being alive? And who has the moral standing to impose that price retroactively, after a correct decision — consistent with the lex artis — was made to intervene to save the life?

The current system generates an implicit and dangerous message: that the cost of a life is negotiable after that life has been saved. This is not only ethically untenable; it is operationally destructive, because it erodes the willingness of hospitals — particularly small international hospitals and remote-area centers — to invest in emergency capabilities the system requires but does not adequately reward.

8. Proposals for an equitable model

Critique of the current system must be accompanied by constructive proposals directed at the three main audiences: patients, insurers, and regulators.

8.1. For patients: understanding that the hospital is not the adversary

A patient who receives a heavy bill or a high copay tends, understandably, to blame the hospital. However, the data show that for 47% of services analyzed the hospital’s cash prices are equal to or lower than those negotiated with the insurer.18 The patient should understand that:

Hospitals operate on very tight margins, and most of their billing is trapped in adjudication cycles they do not control.

The administrative costs of dealing with insurers — not clinical care — represent more than 40% of total hospital spending. Each inappropriate denial eventually translates into higher premiums for everyone.

The premiums the patient pays for years are collected by the insurer; the first obligation to honor that coverage when an emergency arises is the insurer’s, not the hospital’s.

When a hospital charges the copay, it is collecting what the insurer delegated to the patient. When it bills the uncovered balance, it is charging what the insurer denied — not what the hospital “wanted to overcharge.”

8.1.1. The individual-premium myth: why paying a hospital bill does not raise your insurance

A frequent concern among U.S. patients treated at international hospitals is: “if my insurer pays this bill from Roatán, my premium will go up next year.” The concern is understandable — patients associate “using the insurance” with “costing more next year” by analogy with auto insurance — but it is technically incorrect in the context of post-2014 U.S. health insurance. The regulatory and actuarial evidence is clear.

Since the Affordable Care Act (ACA) took effect on January 1, 2014, health insurers in the individual and small-group markets are legally required to use modified community rating for setting premiums.25 Under this rule, codified in 45 CFR Part 147 (Market Rules and Rate Review Final Rule), premiums may vary only by four factors: (a) the enrollee’s age — within a maximum 3:1 ratio between the youngest and oldest adult; (b) geographic location; (c) family size; and (d) tobacco use — within a maximum 1.5:1 ratio.26

What the law explicitly prohibits considering when setting individual premiums includes: the enrollee’s medical history, the presence of pre-existing conditions, gender, occupation, and — directly relevant to this discussion — the enrollee’s individual claims history. The use of health status or claims experience to vary individual premiums was expressly repealed by the ACA.27 The previous practice — known as experience rating — currently persists only in large-employer policies (>50–101 employees depending on the state), but even there HIPAA forbids singling out individual employees for surcharges based on their personal medical history.28

This means that when a patient with an ACA-compliant plan — including individual marketplace plans, small-group plans, or any individual policy sold off-exchange that complies with the ACA — receives care at any medical provider (hospital, emergency room, specialty clinic) and the insurer pays the claim, that payment cannot legally be passed through to a higher individual premium for that enrollee in the next renewal period. The claim enters the insurer’s aggregate pool and, together with all other claims from all enrollees in the same geographic area and age band, contributes to the calculation of the next year’s community-rated premium. But the effect of the individual claim on the individual’s premium is structurally zero.

The underlying technical concept is risk pooling: premiums are calculated from the aggregate expected cost of caring for the entire insured population in a given geographic region, not from the utilization behavior of any one enrollee.29 This is the opposite logic to auto insurance, where an individual accident does directly impact the at-fault driver’s premium. In ACA-compliant health insurance, that direct causal link was eliminated by regulatory design.

Two exceptions the patient should know about: (1) International travel insurance and supplemental medical plans (travel insurance, short-term limited duration plans, non-ACA catastrophic plans) are not subject to the ACA’s community-rating rules and may, in theory, consider individual claims history when renewing annual policies.30 (2) Self-funded employer plans (regulated by ERISA) use experience rating at the group level — not the individual level — which means the aggregate cost of the group’s claims affects the premium the employer pays, but individual employee contributions remain prohibited from being adjusted based on personal use of the insurance.

The practical message for the patient is direct: if you have an ACA-compliant health insurance plan — which is the case for the vast majority of individual and small-group policies sold in the U.S. since 2014 — paying a legitimate bill from a medical care provider (hospital, emergency room, specialty clinic) will not raise your personal premium next year. Next year’s premium will depend on your age, geographic area, tobacco use, and the aggregate behavior of the pool you belong to, not on your individual use of insurance during this year.

8.2. For insurers: reforming practices that erode the care network

Insurers have a legitimate interest in controlling costs and verifying medical necessity. But contemporary practices have moved beyond control and into the territory of risk transfer. The recommendations — endorsed by AHA, AMA, and multiple professional bodies3,24 — include:

Adopt explicit contractual payment terms of 30 days for clean claims, with default-interest penalties equivalent to Prompt Pay laws (12–18% per year) in any jurisdiction where the insurer does business.

Reduce denials based on Requests for Information (RFI). The 9% increase in RFI-driven denials between 2022 and 2024 suggests that information requests are being used as a delay mechanism rather than legitimate verification.

Eliminate the practice of demanding retroactive discounts on services already rendered. Any coding or medical-necessity dispute should be resolved through transparent review mechanisms, not through unilateral negotiating pressure.

Standardize international claim formats. The proliferation of insurer-specific formats artificially multiplies error and denial rates and constitutes a form of non-tariff barrier to payment.

Publish denial rates, average payment times, and denial reasons. The 2026 rule requiring public reporting of payer denial metrics is a step in the right direction and should be extended to the international arena.

Recognize “international urgency” as a special category. For maritime crews, cruise passengers, and tourists, prior-authorization protocols should be flexible or suspended when documented life-threatening risk exists.

8.3. For regulators and international bodies

Promote bilateral and multilateral regulatory frameworks that recognize insurers’ obligation to pay cross-border hospitals within timelines comparable to those required in their home jurisdictions.

Establish accelerated international arbitration mechanisms for payment disputes between insurers in one country and hospitals in another, preventing jurisdictional asymmetry from translating into effective impunity.

Support bilateral price transparency — not only from hospital to patient, but also from insurer to hospital, including the algorithmic criteria used to deny claims.

Integrate international emergency care within the frameworks of the International Health Regulations (WHO, 2005) and World Tourism Organization (UNWTO) agreements, recognizing that the network of international hospitals constitutes critical global health infrastructure.

8.4. For hospitals: professionalizing the revenue cycle

Implement electronic eligibility verification and prior authorization at admission whenever possible.

Establish robust clinical-documentation protocols that support medical necessity with detailed evidence (serial vital signs, progression, ruled-out differential diagnoses, hospitalization criteria, justified therapeutic plans).

Negotiate direct contracts (Letters of Agreement) with cruise lines, tour operators, travel insurers, and international patient-advocacy companies, fixing payment terms, ex-ante negotiated discounts (not ex-post imposed), and dispute-resolution mechanisms.

Professionalize denial management with teams dedicated to evidence-based appeals, with documented overturn rates that can reach 60–80% when properly handled.

Adopt artificial-intelligence and automation tools to predict denials, validate coding before submission, and prioritize at-risk claims, given that 69% of providers who have adopted AI report fewer denials.

Partner with specialized international billing and patient-advocacy partners (such as Passage Health International and similar organizations) capable of navigating multi-payer, multi-jurisdictional complexity.

9. Conclusions

Medical claims processing — as it operates today — has ceased to be a neutral administrative process and has become a mechanism for the silent transfer of working capital from hospitals to insurers. The available quantitative data (initial denial rates near 12%; payment cycles of 55 days or more; USD 19.7 billion spent by hospitals to overturn denials; administrative costs above 40% of operating expenses) describe a system in which the hospital acts as an involuntary financier.

This reality is amplified in international hospitals, where the absence of enforceable local legal frameworks, dependence on foreign payers, multi-jurisdictional complexity, and the practical impossibility of cross-border litigation make the hospital a particularly vulnerable party. Payment cycles of 90 to 120 days and frequent demands for 30–50% discounts on services already rendered configure an operational asymmetry that endangers the sustainability of the network of care for travelers and maritime crews — a network valued, paradoxically, by governments, cruise lines, and tour operators precisely for its capacity for immediate response.

The central argument of this article is that the current model is neither ethically sustainable nor economically just. A new compact between patients, insurers, hospitals, and regulators is required, based on four principles: (1) prompt payment is a contractual obligation, not a concession; (2) coercive discounts on services already rendered are ethically indefensible; (3) transparency must be bidirectional — from hospital to patient, and from insurer to hospital and regulator; and (4) the international care network is critical global health infrastructure and deserves regulatory frameworks proportional to its importance.

Hospitals — especially international hospitals in tourist, port, and maritime areas — are not the patient’s enemies. They are, almost always, the patient’s last line of defense when the unexpected happens far from home. To ask them to additionally bear, without compensation, the role of insurer financiers is to ask them to sustain an architecture that ultimately collapses on the patient: in fewer available services, more hospital closures, less investment in emergency capabilities.

The call of this article is, in the end, simple: let insurers pay what the contract says, within the timeframe the contract says, for services that were genuinely rendered in good faith. And let patients — the true beneficiaries of this entire chain — understand that when a hospital cared for them in their moment of greatest vulnerability, that hospital deserves, at the very least, to be paid on time and in full.

A human life, indeed, has no price. But the care that saves it does have a cost — and that cost, delivered in good faith by professionals who fulfilled their ethical and legal duty, must be honored in good faith by those who collected the premiums for that exact purpose.

Declarations

Conflicts of interest. The author serves as Executive Director and Medical Director of Centurion Healthcare International (which operates Hospital Wood Medical Center and The Maritime Clinic by Centurion in Roatán, Honduras), a care network that operates as a reference port for cruise lines and provides PEME services for maritime crews. This institutional position informs the perspective of the manuscript and is expressly disclosed.

Funding. None.

Author contribution. The author is responsible for the conception, drafting, analysis, and final revision of the manuscript.

Ethics approval. Not applicable. This is a narrative review based on published literature and aggregate data, with no intervention on patients and no access to individually identifiable data.

References

1. American College of Emergency Physicians (ACEP). Code of Ethics for Emergency Physicians. ACEP Policy Statements; 2023. Available at: https://www.acep.org
2. Social Security Act § 1867 (42 USC § 1395dd). Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA). U.S. Government, 1986.
3. American Hospital Association (AHA). Skyrocketing Hospital Administrative Costs, Burdensome Commercial Insurer Policies Are Impacting Patient Care. Reports & Analyses; September 10, 2024. https://www.aha.org/guidesreports
4. Kodiak Solutions. Rate of initial denials of medical insurance claims continued to rise in 2024. Business Wire; May 21, 2025.
5. Kodiak Solutions / Fierce Healthcare. Despite better cash flow, providers missed out on more revenue in 2025 due to increased payer denials. March 2026.
6. American Psychological Association (APA) Practice Directorate. A Matter of Law: Prompt Pay Laws. APA Services; revised 2023.
7. New York Insurance Law § 3224-a (Prompt Pay Law); Texas Insurance Code §§ 843.338 & 1301.103; North Carolina General Statute § 58-3-225; Title 42 CFR § 447.45 (Timely Claims Payment).
8. Artsyl Technologies. Healthcare Claims Processing: Workflow, Systems, Steps. Industry Resource; 2026.
9. MediBill RCM. Medical Claims Processing: A Comprehensive Guide. 2025.
10. Aptarro. 50+ US Healthcare Denial Rates & Reimbursement Statistics for 2026. https://www.aptarro.com
11. Experian Health. State of Claims 2025: The denial problem (and is AI the answer?). Annual Survey Report; September 22, 2025.
12. Kaiser Family Foundation (KFF). Claim denials by payer type — analysis of HealthCare.gov marketplace data. KFF Brief; 2024.
13. Texas Department of Insurance. Prompt Pay FAQ for providers and insurers. https://www.tdi.texas.gov/hprovider
14. Inovalon. What AR in Medical Billing Means and How It Affects Cash Flow. Industry Brief; 2025.
15. Himmelstein DU, Jun M, Busse R, et al. A Comparison Of Hospital Administrative Costs In Eight Nations: US Costs Exceed All Others By Far. Health Affairs. 2014;33(9):1586-1594.
16. Jiwani A, Himmelstein D, Woolhandler S, Kahn JG. Billing and insurance-related administrative costs in United States’ health care: synthesis of micro-costing evidence. BMC Health Services Research. 2014;14:556.
17. Berenson RA, Burton RA, McGrath M. The Role Of Administrative Waste In Excess US Health Spending. Health Affairs Research Brief; October 2022.
18. Wang Y, Meiselbach MK, Cox J, Anderson G, Bai G. The Relationships Among Cash Prices, Negotiated Rates, and Chargemaster Prices for Shoppable Hospital Services. Health Affairs. 2023;42(4):505-513.
19. Commercial Capital LLC / 1st Commercial Credit. Financing a Hospital with Cash Flow Problems: Medical Receivables Factoring. Industry brief; 2024.
20. Harris Poll & GeoBlue. International Travel Health Survey. Cited in Consumer Reports: Avoid Big Medical Bills When Traveling Abroad. June 2024.
21. U.S. National Library of Medicine — National Center for Biotechnology Information. Patient Rights and Ethics. StatPearls; updated 2024.
22. Rawls J. A Theory of Justice. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1971.
23. Iserson KV, Paxton JH, Martin DR, Marcolini E. Emergency Physicians’ Ethical Issues with Hospital Business Models. Journal of Emergency Medicine. 2024.
24. American Medical Association (AMA). Securing Correct Claims Payment from Health Plans: Tools and Resources. https://www.ama-assn.org/practice-management/claims-processing
25. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Market Rating Reforms — Final Rule. 45 CFR Part 147 (Market Rules and Rate Review). Available at: https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/market-rating-reforms
26. Public Law 111-148. Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), Section 2701: Fair Health Insurance Premiums. United States Code Title 42, § 300gg. March 23, 2010.
27. Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA), Public Law 104-191. Provisions on prohibition of discrimination based on health factors in group health plans. United States Code Title 29, § 1182.
28. Kaiser Family Foundation (KFF). How ACA Marketplace Premiums Are Calculated: Modified Community Rating Explained. KFF Health Policy Brief; 2024. Available at: https://www.kff.org
29. Cebul RD, Rebitzer JB, Taylor LJ, Votruba ME. Unhealthy Insurance Markets: Search Frictions and the Cost and Quality of Health Insurance. American Economic Review. 2011;101(5):1842-1871.
30. U.S. Government Accountability Office (GAO). Private Health Insurance: Premiums and Insurer Participation in the Individual Market. GAO Report; 2024. Available at: https://www.gao.gov